医療事故等防止対策委員会の報告

　本院において、平成３０年１月に検査用の放射性診断薬１本を紛失した事案が発生し、直ちに記者会見を行い経過の報告をいたしました。

　病院長は、医療事故等防止対策委員会を開催し、紛失した原因を究明するとともに、その防止対策について検討するため調査専門委員会を設置し検証を行いました。その結果、今回の事例は、放射性診断薬を配送業者から受け取った際、当該部署で定められていた「伝票と納入本数を確認する検収の手順」が適切に守られなかったため、受け取った梱包箱に薬剤を取り残したまま気づかずに廃棄したものとの結論に至りました。

　この結果を受け再発防止に向けた対応として、「薬品の受け取りから使用、廃棄までの確認手順の明確化、具体的にはチェックリストの導入と確認者の責任を明確化する目的で手順ごとに行為者が署名する体制を導入」いたしました。また、これまで納入時に薬品を入れてきた梱包箱は廃棄業者へ処分を依頼しておりましたが、これを「梱包箱に使用済みの鉛容器を戻した上で、薬品の運送業者が回収する」こととし、この際「担当職員と回収業者がともに使用済みであることを確認する」ことといたしました。

　今後とも、管理体制や報告体制の評価や改善等を継続的に行い、再発防止の徹底を図ることといたします。

　　令和 元 年９月１９日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　山形大学医学部附属病院長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　根　本　建　二