当院で、本来検査の予定のない患者さんに対して検査が行われた事例が発生しました。
病院長は、直ちに院内の医療事故等防止対策委員会を開催し、本事例の経過について調査・検討を行った結果、患者確認の手順として本来行うべき「フルネームで患者本人を確認する」行為が2度にわたり行われず、その結果、患者間違いを防ぐことができなかったことが判明いたしました。
今回の事例は、侵襲性の低い検査であり、幸い患者さんへの悪影響は発生せずに済みましたが、場合によっては重大な医療事故に繋がる可能性もあったことを鑑み、ご本人に謝罪するとともに、本事例の発生についてホームページに公表することといたしました。
今後、患者間違い防止のため、本来行うべき手順である「フルネームでの患者確認」を徹底するとともに、同姓の患者さんがいる場合には、「生年月日も合わせて確認」し、再発防止の徹底を図ることといたします。
令和 元 年8月13日
山形大学医学部附属病院長
根 本 建 二