医療事故等防止委員会の報告

　当院で手術を行った患者さんが、手術中に心肺停止状態となり、一度は蘇生したものの全身合併症のため、死亡に至った事例がありました。

本事例の経過は、直ちに院内の検討委員会にて検討し、周術期の管理、手術手技や心肺停止後の緊急対応は適切になされており、合併症により死亡と判断致しました。

　すなわち、予期せぬ死亡事例としての医療法第6条の定めによる医療事故調査支援センターへの報告対象外の事例と判断されたものであります。

　しかし、死亡後５ヶ月を経過した頃、本事例は医療事故が疑われる事案であり、隠蔽しているのではないかとの公益通報がありました。通報を受けて関係者への聞き取りを含めて再調査を実施しましたが、標準的な医療を実施しており、今回の通報で指摘されているような行為はなかったことを確認致しました。

　以上のとおり、再調査の結果からも不適切な医療行為はありませんでしたが、山形大学医学部附属病院は、従来から公益通報については真摯に受け止め、適切な調査を行っていることを報告するため、この調査結果をHPに公表することとしました。

平成30年10月1日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　山形大学医学部附属病院院長　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　根　本　建　二