脳卒中・心臓病等総合支援センター座談会（前半）
脳卒中・心臓病等総合支援センターでは、急性期・回復期・維持期・生活期を通じて患者を支えるため、医療機関同士のネットワーク強化と、職種間連携の推進に取り組んでいます。多職種連携は院外だけでなく、同一施設内での協働体制の構築が不可欠です。
今回は、心不全患者を支援するために多職種連携チームを運営している病院の取り組みを紹介します。現場でチームを率いるスタッフの声を、座談会形式でお届けします。
テーマ 「急性期治療から在宅支援へ、心不全ケアの全体像」
— 多職種連携の実際と強みと課題 —
心不全は「心臓の働きが弱くなり、息切れやむくみが起こり、だんだん悪化して生命に影響を及ぼす病気」であり、病診連携、多職種が関与しての診療が重要です。本日のテーマトークとしては「急性期治療から在宅支援へ、心不全ケアの全体像」ということで、まずは有本先生から病棟関連の流れについてお話しいただき、その後、多職種との連携の実際や課題などのお話を進めていきたいと思っています。皆様、どうぞよろしくお願いいたします。
— 自己紹介 —
脳卒中・心臓病等総合支援センター長として、多職種と連携し急性期から生活期まで切れ目のない支援体制を構築。地域への啓発活動にも取り組んでいます。
第一内科循環器内科で心臓リハビリテーションと不整脈診療に従事。多職種と連携し、心不全患者の再入院予防とQOL向上に取り組んでいます。
理学療法士として循環器病棟で早期離床や運動療法を担当。多職種と連携し、心不全患者のフレイル予防と生活機能の維持・向上に取り組んでいます。
心不全療養指導士として、外来立ち上げや心臓病教室、退院支援を推進し患者さんの生活を見据えた支援を実施。院内の心不全ケア体制の充実を目指したいです。
地域医療連携センターで在宅看護専門看護師の資格を持ち、退院支援看護師として活動。病院と地域をつなぐ橋渡し役として、心不全患者さんの安心した在宅療養を支援しています。
循環器部門の病棟薬剤師として心不全患者の薬物療法を担当。多職種と連携し、安全に薬物治療を継続できるような環境づくりに務めています。
栄養管理部で心不全患者さんの栄養指導を担当。多職種と連携し、減塩や栄養管理を通じて再入院予防と生活支援に取り組んでいます。
栄養管理部で心臓病教室を担当。食事・栄養指導を通じて心不全患者さんを支え、退院後も続けやすい減塩や栄養管理の実践を支援しています。
— 医療の流れと多職種連携 —
ご自身の役割や取り組み内容、やりがい、課題などについてお聞かせください。最初は医師として有本先生からお願いします。診療の流れや治療方針について、課題があれば最後にお話ししていただければと思います。
最近は、心不全の急性期治療を大学病院で担当し、その後順調であれば地域の病院と連携しながら転院して、転院後にさらに心不全治療を続けていくという流れが当院でもできてきていると感じています。
以前は心不全で患者さんが来ると、とにかく苦しい状態を取り除く治療を医師が中心に行い、治療が終わると医師と看護師で今後の方針を決め、退院または転院という流れしかなかったのですが、当院では火曜日10時半から病棟に多職種で集まって、一人ひとりの患者さんについてカンファレンスをする体制ができあがっています。
看護師、理学療法士、作業療法士、栄養士、薬剤師、社会福祉士が参加して行っています。心不全はさまざまな原因で大学病院に来る患者さんが多いのですが、一度心臓の病気を発症した方は継続的な治療が必要であり、急性期を乗り越えた後も多職種で関わらなければ対応できない疾患だと日頃から感じています。関係者全員の力が必要な分野だと強く思います。
入院期間のイメージはどのような感じですか。
軽症でも2週間、長いと1か月程度かかることがあります。最大の要因は、歩行が可能かどうかです。心臓そのものが回復できないという方は比較的少なく、それよりも足腰が立たず自宅での日常生活が困難であること、また独居などの社会的背景が大きな要因となっています。身体的フレイル＊だけでなく、社会的フレイルがかなり影響していると感じます。
医師としての限界は、フレイルへの対応においてどのような点にありますか。
率直に申し上げると、限界を感じています。急性期治療は命をつなぎとめる意味で重要ですが、その後の社会復帰を考えると、かなりの確率で多職種連携なしには対応が難しいと感じています。7〜8割がそのような状況ではないかと思います。
リハビリはいつごろから始まるのですか。
入院時にリハビリの同意書を取得し、理学療法・作業療法を処方していますので、入院した翌日にはリハビリに関わっていただける体制ができています。薬剤師はさらに早く、入院直後から関わっています。栄養士や社会福祉士は火曜日のカンファレンスで情報共有している状況です。
食事が摂れない場合、栄養士とはどのように連携しているのですか。
栄養サポートチームの体制があるため、栄養状態が難しい方はそのチームが介入します。高度治療室や集中治療室の入室時には栄養士による早期経腸栄養介入のシステムがあり、心臓以外の全身状態や社会的問題にも早期から対応できる体制が整ってきています。
課題を一つお聞かせください。
課題は、まだ全員が同じ意識を持てていない点です。包括的に多職種で診ていく、すなわち心臓リハビリテーションという考え方について、医師によって温度差があることが改善すべき点と感じています。
多職種カンファレンスがあるにもかかわらず、意識が統一されていないのは医師側の問題でしょうか。
カンファレンスには比較的若い医師が参加していることが多いこと、また急性期治療で多忙なため、そちらに全力を注いでいる状況もあるかと思います。
医師によって意識が異なるということは、理学療法士側でも感じることがあります。外来リハビリにつなげる医師がいる一方で、必ずしも必要ではないと考える医師もおり、方針が統一されるとより動きやすくなると感じます。
他の診療科と比べると、循環器の先生は患者さんの生活背景を踏まえたうえでオーダーを出してくださることが多く、方針が明確なため介入しやすいと感じています。
— 多職種で支えるチーム医療 —
多職種カンファレンスについてお聞かせください。
週1回、入院中の患者さん一人ひとりについて、医師からの治療方針や生活背景、今後の見通しをさまざまな職種の視点から話し合う場があります。24時間看護をしているなかで感じる困りごとや、患者さんの希望と治療上の必要性との折り合いについて、リハビリや他職種に早い段階で相談でき、問題を皆で解決できることが大きな強みです。
医師が約8名、看護師が約3名、リハビリテーション部から各チーム3名程度、管理栄養士と薬剤師が各1名、社会福祉士が1名で構成されており、1回のカンファレンスは30〜40分です。入院中の循環器関連患者さん全員、約30名を対象に、患者さんの状況に応じて重点を変えながら行っています。
ここまで充実した体制で実施しているのは7階東病棟のみです。他病棟においては、看護師・連携センタースタッフ・医師による体制、あるいは医師・看護師・リハビリテーションスタッフによる体制で実施しています。
心臓リハビリについては、看護師でも連携するパスを作成して実施しています。理学療法士や作業療法士と協力しながら、土日など療法士が不在の際も継続できる体制ができています。また、心臓病教室を週3回、月・水・金曜日に実施しており、月曜日は管理栄養士による食事指導、水曜日は薬剤師による服薬指導、金曜日は看護師による日常生活指導という形で行っています。
患者さんの反応はいかがですか。
参加に積極的でない方もいらっしゃいますが、概ね多くの方に参加していただいています。以前は心不全看護認定看護師や心不全療養指導士が担当していましたが、最近は若手看護師の育成も兼ねて、一緒に関わってもらう取り組みを進めています。
多職種が介入するようになってから再入院が減っていると感じています。これは全国的な傾向でもあるようです。
課題としては、心臓リハビリテーションの体制は整ってきましたが、病院内での異動があるため、知識の偏りが生じやすい点が挙げられます。看護師の教育を継続的に行っていくことが重要と感じています。
心不全療養指導士の資格を持つ看護師が循環器病棟以外に異動すると、資格の維持が難しくなるという課題があります。この点についてはいかがでしょうか。
循環器病センターにいるからこそ深く関われたという面があり、別の病棟に移るとその知識を十分に生かしきれない面があります。他の病棟にも心不全の患者さんはいますし、重要な薬も服用されていますが、病棟横断的なラウンドができるような体制があると良いと感じています。資格を持った者が院内を横断的に関わる形が現実的ではないかと思います。
