脳卒中・心臓病等総合支援センター座談会（後半）
脳卒中・心臓病等総合支援センターでは、急性期・回復期・維持期・生活期を通じて患者を支えるため、医療機関同士のネットワーク強化と、職種間連携の推進に取り組んでいます。多職種連携は院外だけでなく、同一施設内での協働体制の構築が不可欠です。
今回は、心不全患者を支援するために多職種連携チームを運営している病院の取り組みを紹介します。現場でチームを率いるスタッフの声を、座談会形式でお届けします。
テーマ 「急性期治療から在宅支援へ、心不全ケアの全体像」
— 多職種連携の実際と強みと課題 —
心不全は「心臓の働きが弱くなり、息切れやむくみが起こり、だんだん悪化して生命に影響を及ぼす病気」であり、病診連携、多職種が関与しての診療が重要です。本日のテーマトークとしては「急性期治療から在宅支援へ、心不全ケアの全体像」ということで、まずは有本先生から病棟関連の流れについてお話しいただき、その後、多職種との連携の実際や課題などのお話を進めていきたいと思っています。皆様、どうぞよろしくお願いいたします。
— 心不全患者に対する早期リハビリテーションの実践 —
次に、大森さん、心不全の患者さんへのリハビリの取り組みについて教えてください。
心不全の方が入院された際には、早期にベッドから離れることを意識して関わるようにしています。バイタルサインの安定を確認しながら、理学療法士・作業療法士が医師と共有しつつ、安全に安静度を段階的に上げていけるよう取り組んでいます。
病状が安定して退院が近くなると、在宅での運動療法を意識していただくよう、ウォーキングや自転車こぎなど、自宅でも続けられる運動について繰り返し確認しています。フレイルの方への有酸素運動や高負荷の筋力トレーニングは難しく、フレイルの改善には限界も感じながら、多職種カンファレンスで共有・相談しながら対応しています。
朝の回診では患者さんに座っていただくよう声がけし、早期離床の意識を若い医師にも伝えています。それ以外の運動については、理学療法士や作業療法士や看護師など常にそばにいるスタッフの判断を尊重し、「どこまで動けそうか」を確認しながら指示が変わっていく体制が適切と考えています。
循環器内科では患者さんの状態を見ながら、ここまで大丈夫と判断でき柔軟に対応できますが、他の診療科では医学的な制約が異なるため、関わり方も変わります。循環器領域はやりがいを感じやすい分野だと思います。
循環器では、心機能がかなり低下していても日常生活を維持できる方もいて、その調節能力は他の診療科とは異なる醍醐味があると感じています。
休日の運動療法については、負荷量などの情報を看護師と共有しています。例えば、午前中に理学療法士が関わった後、午後に患者さん自身で運動していただければ1日の活動量が維持できるため、看護師との連携が非常に重要です。
パスをもとに、負荷量などの情報を共有しながら理学療法士、作業療法士と連携して対応しています。カルテの掲示板やリハビリの記録を確認しながら行動しています。情報共有の仕組みがうまく機能していると感じています。
月に一回、第3木曜日17〜18時に、附属病院・篠田総合病院・山形済生病院・みゆき会病院・北村山公立病院のスタッフとオンライン会議を実施し、転院患者のリハビリ連携について話し合っています。
ただし、すべての入院患者を外来リハビリにつなげられているわけではありません。理学療法士、作業療法士からの提案があっても主治医の判断で立ち消えになってしまうことがあり、この点は改善が必要と感じています。入院早期から外来リハビリの存在を患者さんにお伝えし、退院後の運動継続につなげる意識が重要です。
外来リハビリの話題がカンファレンスで出にくくなっており、退院直前になって初めて検討するケースが増えています。課題でもあるのですが、理学療法士、作業療法士全員が外来リハビリへの意識を統一する必要があると感じています。若いスタッフもいますので、心臓リハビリに関わってもらい教育を進めていこうと思います。
—薬と食の専門性が支える患者中心のケア —
薬剤師の八鍬さんは、薬剤師として心不全治療にどのような関わりをもっていますか。
週1回のカンファレンスと心臓病教室に参加しています。カンファレンスでは検査値から見える副作用や相互作用のリスクを共有し、心臓病教室では服薬の意義・継続の重要性・食べ物との相互作用について説明し、退院を見据えた指導を行っています。
まだ経験が浅く、どこまで踏み込んで提案すべきか迷うこともありますが、先輩薬剤師と相談しながら取り組んでいます。誤解が生じないよう、カルテへの記載よりも直接お電話での確認を優先することが多いです。
心不全の薬剤はここ数年で大きく進歩しています。適切な患者さんに適切な処方が確実に届くことが重要であり、薬剤師から「この薬が処方されていません」と指摘してもらえると大変助かります。医師側もしっかり耳を傾けなければなりません。
処方通りに服薬できていない患者さんもいらっしゃるのでしょうか。
中にはいらっしゃいます。入院時に薬剤師が面談をして、内服状況などについて細かく確認するので、もし処方箋との相違があれば、主治医にお伝えしています。
栄養士さんのかかわりをお伺いします。食習慣への指導は難しいと思いますが、どのようにされていますか。
病棟では主に集団での減塩指導を行い、参加できない場合は個別で栄養指導を実施しています。フレイル予防の観点から、低体重の方には医師に確認のうえ栄養補助食品を追加するなど食事調整も行っています
指導と患者さんの実践とのギャップについて、どのような課題がありますか。
心臓病教室には、「参加するように言われたから来た」という方を退院後の行動変容につなげることが大きな課題です。集団指導は一方的な情報提供になりがちであり、患者さんの生活背景を踏まえた個別指導がより実践的な変化につながると感じています。継続的な指導体制が不足している点も課題です。
カンファレンスの時に、他職種から得た情報をもとに工夫しながら指導を実施しています。退院してからの生活がイメージできないと、実践的な食事指導まで結びつかないところが課題です。
心臓病教室では、顔なじみになった患者さん同士が情報交換する場面もあり、良い雰囲気だと感じています。ただし、個々の合併症や生活背景に合わせた指導は集団では難しく、教室をきっかけに個別指導へつなげることが課題です。
糖質とたんぱく質、脂質、それらの分類、栄養をどの程度取ったらよいのかなどについては、とても大切なのですが、理解している方は多くはありません。また、長年の食習慣を変えることは容易ではなく、外来での継続的な栄養指導が必要と感じています。
現実的な指導として、例えば「ラーメンは汁を残す」、「みそ汁は具だけ食べる」、「漬物は1日1回にする」など、禁止ではなく「少し減らす」アプローチが患者さんにとっても取り組みやすいと考え、外来でもそのようにお伝えしています。
退院後に食習慣が元に戻ってしまう方も多く、地域全体へのアプローチが大きな課題と感じています。
病棟の看護師さんからご家族にも栄養指導の機会があることをお伝えいただくことで、ご家族が参加してくださるケースがあります。連携のなかで少しずつ取り組んでいます。
— 病院から地域へ——退院後の暮らしを支える支援 —
病院と地域を繋ぐ役割を担っている中で、自宅で心不全患者さんを支えるうえで、現在どのような課題を感じていますか。
私の役割は、病棟と在宅をつなぐハブであると考えています。訪問診療・訪問看護・訪問リハビリなど在宅を支えるスタッフに、入院中の治療状況や退院後も継続してほしいことをお伝えできるよう努めています。しかし、いざご自宅に帰ってしまうと、生活を送る上で様々な問い合わせが来ますので、都度、丁寧に主治医や担当のスタッフに確認しながら、回答するようにしています。
また、最終的にどういう形で自宅に帰りたいかというお話をお聞きすることが多いので、本人やご家族の意向を丁寧に確認しながら、住環境やリハビリで訓練すべき点を把握するよう心がけています。入院が長期化する場合には経済的な問題が生じることもあり、制度的なサポートについてソーシャルワーカーと連携しながら主治医にも確認しています。
末期心不全の方を自宅につなぐことが、現在最も重要なテーマだと感じています。最期まで自宅で過ごしたいという方を支えられる環境がまだ十分ではなく、その整備が必要と考えています。在宅での強心剤使用が可能な訪問診療医との連携も少しずつ進んできており、今後さらに充実させていきたいと思っています。
心不全の終末期はがんとは異なり、心不全治療薬を最後まで継続する方が患者さんにとって楽であるとされています。強心剤を使用しながら自宅で過ごせる環境が整えば、その方のQOLは大きく向上すると思います。
近年は老衰による死亡が増えており、本人・家族・医師が納得したうえで緩和ケアに移行し、自宅で時間を過ごせるケースも増えてきていると感じています。
— 本日の座談会を振り返って —
皆さんのお話を通じて、共通する課題として「目の届かないところへの対応」が浮かび上がりました。退院後のリハビリ、服薬状況、食生活など、院内での指導がその後どのように続いているかを想像しながら関わっていくことが重要であり、地域全体の意識レベルを高めることが一つの方向性だと感じました。
外来リハビリへのつなぎ方や、継続的な心不全治療の仕組みについて改めて考える良い機会になりました。ありがとうございました。
どの病棟でも心不全ケアができるよう、心不全療養指導士を増やし院内連携を促進することが理想と感じました。他部署からもできることに取り組んでいきたいと思います。ありがとうございました。
皆さんのお話から多くを学ぶことができました。地域への連携をさらに充実させられるよう、引き続き取り組んでまいります。
各職種の皆さんと関わることができ、大変勉強になりました。薬学的な観点から患者さんの治療継続を支えられるよう、介入の機会を積極的に増やしていきたいと思います。
多職種それぞれの視点からのお話を聞かせていただき、非常に勉強になりました。一律的な指導ではなく、患者さんが実践できる具体的なアドバイスを心がけていきたいと思います。
貴重な機会に参加させていただきありがとうございました。経験を積み重ねながら、患者さん一人ひとりに合った指導ができるよう努めてまいります。
病院と在宅の橋渡し役として、双方のニーズをうまく調整しながらつなげていけるよう、これからも取り組んでまいります。今後ともよろしくお願いいたします。
お集まりいただきありがとうございました。患者さんのためになる取り組みをぜひ続けていきたいと思います。支援センターの役割をさらに広げられるよう、皆さんとともに努力してまいります。
今回の循環器センター（第一内科）の座談会を通して、患者さんを中心に据えながら、多職種それぞれが互いの専門性を認め合い、信頼関係のもとで連携していることが改めて確認されました。一方で、多職種チームの編成やその機能を継続していくことの難しさも垣間見えました。
こうした取り組みを安定して続けていくためには、現場のチームだけでなく、組織全体として支えていく視点も重要であると感じました。脳卒中・心臓病等総合支援センターでは、今後も院内外の連携を深め、地域全体で循環器疾患患者さんを支える体制づくりを進めてまいります。
最後になりましたが、座談会にご協力いただき、心より感謝申し上げます。
